Die zahnärztliche Behandlungsdokumentation: was sie enthalten muss und wie Sie sie korrekt führen

Der Nutzen der Behandlungsdokumentation zeigt sich selten an einem gewöhnlichen Tag. Er zeigt sich an einem schwierigen: bei einer Beschwerde, einer Kontrolle oder wenn ein Patient nach zwei Jahren zurückkehrt und sich an nichts erinnert. In diesem Moment ist die Dokumentation keine Formalität mehr, sondern das Einzige, was belegt, was in der Praxis tatsächlich geschehen ist.

Dieser Leitfaden erklärt, was die Behandlungsdokumentation ist, worin sie sich vom Behandlungsplan unterscheidet, was sie enthalten sollte, was das Recht zu ihrer Führung und Aufbewahrung verlangt und wie Sie sie korrekt führen, ob auf Papier oder digital.

Die rechtlichen Verweise in diesem Artikel betreffen Rumänien. Für eine Praxis in einem anderen Land gelten andere Pflichten, die gesondert zu prüfen sind. Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine Rechtsberatung.

Was die zahnärztliche Behandlungsdokumentation ist

Die Behandlungsdokumentation, auch Patientenakte oder Zahnkarte genannt, ist das Dokument, in dem die tatsächlich erbrachte Versorgung eines Patienten festgehalten wird: wer er ist, welche Erkrankungen vorliegen, welche Diagnose gestellt wurde, welche Behandlung erfolgte und wie sie verlief.

Sie erfüllt drei Aufgaben zugleich. Sie ist ein medizinisches Dokument, denn sie sichert die Kontinuität der Versorgung, unabhängig davon, welche Behandlerin oder welcher Behandler im Team den Patienten betreut. Sie ist ein Nachweis der erbrachten Leistung, denn sie belegt, was wann und mit wessen Einwilligung durchgeführt wurde. Und sie ist das klinische Gedächtnis des Patienten, auf das jedes Teammitglied zurückgreifen kann: Vorgeschichte, frühere Behandlungen, Beobachtungen.

Fehlt die Dokumentation oder ist sie unvollständig, entfallen alle drei Funktionen gleichzeitig.

Behandlungsdokumentation und Behandlungsplan sind nicht dasselbe

Beide werden häufig verwechselt, obwohl sie in entgegengesetzte Richtungen blicken.

Der Behandlungsplan beschreibt, was geschehen soll: die vorgeschlagenen Etappen, die Leistungen, die geschätzten Kosten, die Alternativen. Er wird zu Beginn erstellt und mit dem Patienten besprochen.

Die Behandlungsdokumentation hält fest, was tatsächlich durchgeführt wurde: jede Sitzung, jede Maßnahme, jede klinische Beobachtung, im Verlauf der Behandlung.

Der Plan blickt nach vorn, die Dokumentation hält im Nachhinein fest. In einer gut organisierten Praxis überschneiden sich beide nicht: Die Leistungen aus dem Plan wandern in die Dokumentation, sobald sie erbracht sind, ohne erneut erfasst zu werden.

Was die Behandlungsdokumentation enthält

Nutzen Sie die folgende Liste als Prüfpunkt, unabhängig vom verwendeten Medium.

**Die Identifikationsdaten des Patienten.** Name, Vorname, persönliche Identifikationsnummer, Kontaktdaten, Alter. Bei Minderjährigen die Daten der gesetzlichen Vertretung.

**Die Anamnese.** Allgemeinerkrankungen, die für die zahnärztliche Behandlung von Bedeutung sind: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft. Diese Angaben können die Wahl des Anästhetikums und die Behandlungsstrategie entscheidend verändern.

**Allergien.** Der Eintrag mit dem höchsten Risiko. Jede bekannte Überempfindlichkeit, insbesondere gegen Anästhetika oder Antibiotika, muss deutlich sichtbar vermerkt werden.

**Gewohnheiten und Risikofaktoren.** Rauchen und Alkoholkonsum beeinflussen die Heilung und die Erfolgsquote bestimmter Behandlungen, darunter Implantate.

**Die zahnmedizinische Vorgeschichte.** Frühere Behandlungen, vorhandene Arbeiten, Röntgenaufnahmen, oralchirurgische Eingriffe und deren Zeitpunkt.

**Die klinische Untersuchung.** Der dental-parodontale Zustand, die Beobachtungen zu jedem Zahn, die klinisch bedeutsamen Parameter. Vor risikobehafteten Maßnahmen werden mitunter auch Vitalparameter wie der Blutdruck notiert.

**Die Diagnose.** Klar formuliert, als Grundlage des Behandlungsplans.

**Die durchgeführte Behandlung, Sitzung für Sitzung.** Datum, durchgeführte Maßnahmen, verwendete Materialien, behandelnde Person, Verlauf und etwaige Komplikationen.

**Die informierte Einwilligung.** Der Bestandteil mit dem größten Gewicht, wenn es zu einer Auseinandersetzung kommt. Die Dokumentation muss belegen, dass Diagnose, vorgeschlagene Behandlung, Risiken und Alternativen erläutert wurden und dass der Patient sie verstanden und angenommen hat.

**Die Unterlagen zur Datenverarbeitung.** Die Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten, da Gesundheitsdaten sensible Daten sind.

Was das Recht in Rumänien verlangt

Vier eigenständige Pflichten treffen auf die Behandlungsdokumentation zu. Die nachstehenden Bestimmungen gelten in Rumänien.

**Die Führung der Dokumentation.** Die Berufsordnung für Zahnärztinnen und Zahnärzte, angenommen durch den Beschluss Nr. 6/1AGN/2021 der rumänischen Zahnärztekammer, verpflichtet in Artikel 34 dazu, für jeden Patienten primäre Nachweisdokumente zu erstellen und jede medizinische Tätigkeit in einem geeigneten Dokument festzuhalten, das mit einem schriftlichen medizinischen Eintrag abgeschlossen wird.

**Die Einwilligung.** Das Gesetz Nr. 95/2006 sieht in Titel XVI, Kapitel III, Artikel 649 vor, dass die schriftliche Zustimmung des Patienten eingeholt wird, bevor er Vorsorge-, Diagnose- oder Behandlungsmethoden mit potenziellem Risiko unterzogen wird, nachdem diese erläutert wurden. Die Aufklärung muss Diagnose, Art und Zweck der Behandlung, deren Risiken und Folgen, tragfähige Alternativen samt ihren Risiken sowie die Prognose ohne Behandlung umfassen. Das gesetzliche Alter für die Einwilligung liegt bei 18 Jahren, mit den gesetzlich vorgesehenen Ausnahmen für Minderjährige. Dieselbe Anforderung findet sich in Artikel 50 der Berufsordnung.

**Die Aufbewahrung.** Die Berufsordnung bestimmt in Artikel 35, dass medizinische Dokumente fünf Jahre ab dem letzten Kontakt mit dem Patienten im Archiv aufzubewahren sind, sofern das Gesetz keine andere Frist vorsieht. Hinzu kommt das praxiseigene Archivverzeichnis: Das Gesetz Nr. 16/1996 über die Nationalarchive verpflichtet in Artikel 8 jeden, der Dokumente erstellt, diese nach Aufbewahrungsfristen in einem von den Nationalarchiven genehmigten Verzeichnis zu ordnen.

**Der Datenschutz.** Die Datenschutz-Grundverordnung ordnet Gesundheitsdaten der besonderen Kategorie personenbezogener Daten zu, deren Verarbeitung nur unter den in Artikel 9 genannten Voraussetzungen zulässig ist. Artikel 32 verlangt dem Risiko angemessene technische und organisatorische Maßnahmen, darunter die Fähigkeit, den Zugang zu den Daten nach einem physischen oder technischen Zwischenfall wiederherzustellen. Diese Verordnung gilt in der gesamten Europäischen Union.

Hinzu kommt die Kontrolle: Das Gesetz Nr. 95/2006 verpflichtet in Artikel 27 die Erbringer medizinischer Leistungen, den zur Aufsicht befugten Personen Zugang zu gewähren, die ein Recht auf Zugang zu Dokumenten und Informationen haben.

Jenseits der Einzelheiten jeder Norm lautet die praktische Schlussfolgerung: Die Dokumentation muss für jeden behandelten Patienten vorhanden, vollständig, auch nach Jahren auffindbar und gegen Verlust sowie unbefugten Zugriff geschützt sein.

Wo Papier an seine Grenzen stößt

Papier erfüllt die erste Bedingung, das Vorhandensein, scheitert aber häufig an den drei übrigen.

Das Auffinden ist das erste Problem. Eine Papierakte in einem Schrank mit Hunderten von Mappen lässt sich schwer schnell finden, besonders wenn der Patient nach einigen Jahren zurückkehrt oder von einer anderen Person im Team übernommen wird.

Die Vollständigkeit ist das zweite. Auf Papier werden Felder übersprungen, die Handschrift wird unleserlich, und die Einwilligung geht mitunter zwischen den Seiten verloren.

Der Schutz ist das dritte. Papier verbrennt, wird nass und geht verloren, und ein einziges verlorenes Exemplar bedeutet eine endgültig verlorene Vorgeschichte. Eine physische Akte in einer Schublade bietet selten den Schutz vor unbefugtem Zugriff, den Artikel 32 der Verordnung verlangt.

Wie Sie die Dokumentation korrekt führen

Einige Grundsätze gelten unabhängig von der verwendeten Software.

Füllen Sie während der Sitzung aus, nicht danach. Eine unmittelbar erstellte Dokumentation ist genauer und hängt nicht vom Erinnerungsvermögen ab.

Verbinden Sie die Dokumentation mit dem Behandlungsplan. Die Leistungen aus dem Plan sollten in die Dokumentation übergehen, sobald sie erbracht sind, ohne erneute Eingabe.

Dokumentieren Sie zahnbezogen. Beobachtungen je Zahn, nicht nur zum Patienten allgemein, erhöhen die klinische Genauigkeit und den Nutzen zwei Jahre später.

Erfassen Sie Einwilligung und Anamnese in unterschriebener Form. Idealerweise füllt der Patient sie vor dem Termin aus und unterschreibt sie, und das Dokument landet direkt in seiner Akte.

Beschränken Sie den Zugriff. Nicht das gesamte Team benötigt Zugang zu allem, und Rollen sowie Berechtigungen stützen die Anforderung, sensible Daten zu schützen.

Wie die Behandlungsdokumentation in AtriumApp funktioniert

Wir bauen Ihre Behandlungsdokumentation als Teil der elektronischen Patientenakte auf, die persönliche Daten, Anamnesen, durchgeführte Behandlungen, angehängte Dokumente und klinische Notizen zusammenführt.

Jede Dokumentation ist mit dem Termin verknüpft, bei dem die Behandlung erfolgte, und die Einträge eines Patienten erscheinen in umgekehrter zeitlicher Reihenfolge, mit der behandelnden Person und den verwendeten Sterilisationspaketen.

Die Leistungen aus dem Behandlungsplan fügen Sie der Dokumentation direkt aus dem Plan hinzu, indem Sie sie ankreuzen, ohne sie erneut zu erfassen. Sobald Sie die Dokumentation speichern, werden diese Leistungen automatisch als erbracht markiert und der Fortschritt des Plans wird aktualisiert.

Auf dem Zahnschema können Sie das Modell drehen, mehrere Zähne gleichzeitig auswählen und den Zustand jedes einzelnen dokumentieren. Das Schema für Erwachsene verwendet die zweistellige internationale Nummerierung, für Kinder gibt es ein eigenes Diagramm. Sie können eine Beobachtung zu einem bestimmten Zahn erfassen, und die Historie zeigt Ihnen alles, was an diesem Zahn jemals durchgeführt wurde.

Die Einwilligung des Patienten, der Anamnesebogen und die Zustimmung zur Datenverarbeitung werden über einen sicheren Link per SMS oder einen an der Rezeption gescannten Code ausgefüllt. Der Patient unterschreibt auf dem Bildschirm, per Berührung auf Telefon oder Tablet oder mit der Maus am Computer, und das unterschriebene Dokument wird automatisch als PDF in seiner Akte gespeichert.

Die Server, auf denen die Anwendung läuft, sind in Rumänien und damit im Europäischen Wirtschaftsraum zugewiesen, und die Daten werden täglich gesichert. Der Zugriff ist nach Rollen gesteuert, sodass jedes Teammitglied nur das sieht, was es benötigt.

Das Abonnement der Plattform kostet 140 EUR pro Monat, mit einer vorgeschalteten zweiwöchigen kostenlosen Testphase, für deren Start keine Kreditkarte erforderlich ist. Es besteht keine langfristige Bindung, und Sie können jederzeit kündigen. Ein zweiter Standort kostet 100 EUR pro Monat. Die vollständigen Bedingungen finden Sie auf der Preisseite.

Die kommerziellen Bedingungen unterscheiden sich je nach Markt: Für Praxen in Rumänien wird der vollständige Zugang unentgeltlich angeboten und vertraglich für fünf Jahre garantiert.

Wenn Sie sehen möchten, wie eine ausgefüllte Dokumentation aussieht, beginnen Sie am einfachsten bei der elektronischen Patientenakte und verfolgen den Weg einer Behandlung vom Behandlungsplan bis zur Dokumentation, die sie festhält.

Häufige Fragen

Was muss die zahnärztliche Behandlungsdokumentation enthalten?

Identifikationsdaten, Anamnese, Allergien, Risikofaktoren, zahnmedizinische Vorgeschichte, klinische Untersuchung, Diagnose, die Sitzung für Sitzung durchgeführte Behandlung und die informierte Einwilligung des Patienten, dazu die Unterlagen zur Datenverarbeitung. In Rumänien verlangt die Berufsordnung für Zahnärztinnen und Zahnärzte in Artikel 34 primäre Nachweisdokumente für jeden Patienten.

Worin unterscheiden sich Behandlungsdokumentation und Behandlungsplan?

Der Behandlungsplan beschreibt, was geschehen soll, mit Etappen und geschätzten Kosten, und wird zu Beginn mit dem Patienten besprochen. Die Behandlungsdokumentation hält fest, was durchgeführt wurde, Sitzung für Sitzung, im Verlauf der Behandlung.

Wie lange muss die Patientenakte aufbewahrt werden?

In Rumänien sieht die Berufsordnung für Zahnärztinnen und Zahnärzte in Artikel 35 die Aufbewahrung medizinischer Dokumente im Archiv für fünf Jahre ab dem letzten Kontakt mit dem Patienten vor, sofern das Gesetz keine andere Frist bestimmt. Jede Praxis legt ihre Fristen zusätzlich im eigenen Archivverzeichnis fest, das nach dem Gesetz Nr. 16/1996 von den Nationalarchiven genehmigt wird. In einem anderen Land gilt eine andere Frist, die gesondert zu prüfen ist.

Ist die informierte Einwilligung verpflichtend?

Ja. In Rumänien sieht das Gesetz Nr. 95/2006 in Artikel 649 vor, dass die schriftliche Zustimmung des Patienten vor Vorsorge-, Diagnose- oder Behandlungsmethoden mit potenziellem Risiko eingeholt wird, nachdem diese erläutert wurden. Dieselbe Pflicht findet sich in Artikel 50 der Berufsordnung für Zahnärztinnen und Zahnärzte.

Quellen

• Gesetz Nr. 95/2006 über die Gesundheitsreform (Rumänien), Titel XVI Kapitel III Artikel 649-651 und Titel I Artikel 27.
• Berufsordnung für Zahnärztinnen und Zahnärzte, CMSR-Beschluss Nr. 6/1AGN/2021, Artikel 34, 35 und 50.
• Verordnung (EU) 2016/679 zum Datenschutz, Artikel 9 und 32.
• Gesetz Nr. 16/1996 über die Nationalarchive (Rumänien), Artikel 8.