Fișa de tratament stomatologic: ce trebuie să conțină și cum o ții corect

Utilitatea fișei de tratament se vede rar într-o zi obișnuită. Se vede într-o zi problematică: o reclamație, un control, sau un pacient care revine după doi ani și nu-și amintește ce i s-a făcut. Atunci fișa nu mai este o formalitate administrativă, ci singurul lucru care arată ce s-a întâmplat efectiv în cabinet.

Ghidul de față explică ce este fișa de tratament, prin ce diferă de planul de tratament, ce ar trebui să conțină, ce prevede legislația despre întocmirea și păstrarea ei și cum o ții corect, indiferent dacă lucrezi pe hârtie sau digital.

Articolul are scop informativ și nu ține loc de consultanță juridică. Pentru cerințele exacte aplicabile cabinetului tău, verifică normele în vigoare și consultă un specialist.

Ce este fișa de tratament stomatologic

Fișa de tratament, numită și fișa pacientului sau fișa dentară, este documentul în care se consemnează îngrijirea acordată efectiv unui pacient: cine este, ce afecțiuni are, ce diagnostic i s-a stabilit, ce tratament a primit și cum a evoluat.

Îndeplinește simultan trei roluri. Este un document medical, pentru că asigură continuitatea îngrijirii indiferent care medic din echipă tratează pacientul. Este o dovadă a activității, pentru că atestă ce s-a făcut, când și cu acordul cui. Și este memoria clinică a pacientului, la care oricine din echipă poate reveni: istoric, tratamente anterioare, observații.

Când fișa lipsește sau este incompletă, dispar toate trei deodată.

Fișa de tratament și planul de tratament nu sunt același lucru

Cele două se confundă des, deși privesc în direcții opuse.

Planul de tratament descrie ce urmează să se facă: etapele propuse, serviciile, costurile estimate, alternativele. Se stabilește la început și se discută cu pacientul.

Fișa de tratament consemnează ce s-a făcut efectiv: fiecare ședință, fiecare manoperă, fiecare observație clinică, pe măsură ce tratamentul avansează.

Planul privește înainte, fișa consemnează în urmă. Într-un cabinet organizat, cele două nu se dublează: serviciile din plan trec în fișă pe măsură ce sunt efectuate, fără a fi rescrise de la zero.

Ce conține fișa de tratament

Lista de mai jos funcționează ca un punct de verificare, indiferent de suportul pe care lucrezi.

**Datele de identificare ale pacientului.** Nume, prenume, cod numeric personal, date de contact, vârstă. Pentru minori, datele reprezentantului legal.

**Anamneza.** Afecțiunile generale relevante pentru tratamentul stomatologic: boli cardiovasculare, diabet, tulburări de coagulare, sarcină. Aceste informații pot schimba decisiv tipul de anestezic și strategia terapeutică.

**Alergiile.** Rubrica cu cel mai mare risc. Orice hipersensibilitate cunoscută, în special la anestezice sau antibiotice, trebuie consemnată vizibil.

**Obiceiurile și factorii de risc.** Fumatul și consumul de alcool influențează vindecarea și rata de succes a unor tratamente, printre care implanturile.

**Istoricul stomatologic.** Tratamente anterioare, lucrări existente, radiografii, intervenții de chirurgie orală și vechimea lor.

**Examenul clinic.** Starea dento-parodontală, observațiile pe fiecare dinte, parametrii cu semnificație clinică. Înainte de manopere cu risc se notează uneori și parametri vitali, precum tensiunea arterială.

**Diagnosticul.** Formulat clar, ca bază pentru planul de tratament.

**Tratamentul efectuat, ședință cu ședință.** Data, manoperele realizate, materialele folosite, medicul care a efectuat tratamentul, evoluția și eventualele complicații.

**Consimțământul informat.** Componenta cu cea mai mare greutate atunci când apare o dispută. Fișa trebuie să ateste că pacientului i s-au explicat diagnosticul, tratamentul propus, riscurile și alternativele, iar acesta le-a înțeles și le-a acceptat.

**Documentele privind prelucrarea datelor.** Acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal, datele medicale fiind date sensibile.

Ce prevede legislația

Patru obligații distincte se suprapun peste fișa de tratament.

**Întocmirea.** Codul deontologic al medicului stomatolog, adoptat prin Decizia nr. 6/1AGN/2021 a Colegiului Medicilor Stomatologi din România, prevede la art. 34 obligația medicului de a întocmi pentru fiecare pacient documente de evidență primară și de a consemna orice activitate medicală într-un document adecvat, finalizat printr-un înscris medical.

**Consimțământul.** Legea nr. 95/2006 prevede, în Titlul XVI, Capitolul III, la art. 649, că pacientului i se solicită acordul scris înainte de a fi supus unor metode de prevenție, diagnostic și tratament cu potențial de risc, după ce acestea i-au fost explicate. Informațiile trebuie să cuprindă diagnosticul, natura și scopul tratamentului, riscurile și consecințele acestuia, alternativele viabile cu riscurile lor și prognosticul bolii în absența tratamentului. Vârsta legală pentru exprimarea consimțământului este de 18 ani, cu excepțiile prevăzute de lege pentru minori. Aceeași cerință apare și în Codul deontologic, la art. 50.

**Păstrarea.** Codul deontologic prevede la art. 35 că documentele medicale se păstrează în arhivă cinci ani de la data ultimului contact cu pacientul, dacă legea nu prevede un alt termen. La acest termen se adaugă nomenclatorul arhivistic propriu al cabinetului: Legea Arhivelor Naționale nr. 16/1996 obligă, la art. 8, fiecare creator de documente să își grupeze documentele pe termene de păstrare, într-un nomenclator aprobat de Arhivele Naționale.

**Protecția datelor.** Regulamentul general privind protecția datelor încadrează datele privind sănătatea în categoria specială de date, a căror prelucrare este permisă doar în condițiile prevăzute la art. 9. Art. 32 cere măsuri tehnice și organizatorice adecvate riscului, între care capacitatea de a restabili accesul la date după un incident fizic sau tehnic.

La acestea se adaugă controlul: Legea nr. 95/2006 prevede la art. 27 obligația furnizorilor de servicii medicale de a permite accesul persoanelor împuternicite cu inspecția, care au dreptul de acces la documente și informații.

Dincolo de detaliile fiecărei norme, concluzia practică este că fișa trebuie să existe pentru fiecare pacient tratat, să fie completă, să poată fi regăsită inclusiv după ani și să fie protejată împotriva pierderii și a accesului neautorizat.

Unde se împiedică hârtia

Hârtia îndeplinește prima condiție, existența, dar se poticnește frecvent la celelalte trei.

Regăsirea este prima problemă. O fișă dintr-un dulap cu sute de dosare este greu de găsit rapid, mai ales când pacientul revine după câțiva ani sau este preluat de alt medic din echipă.

Completitudinea este a doua. Pe hârtie rubricile se sar, scrisul devine ilizibil, iar consimțământul se rătăcește uneori dintre pagini.

Protecția este a treia. Hârtia arde, se udă și se pierde, iar o singură copie pierdută înseamnă istoric pierdut definitiv. Un dosar fizic într-un sertar asigură rareori protecția împotriva accesului neautorizat pe care o cere art. 32 din regulament.

Cum ții fișa corect

Câteva principii se aplică indiferent de programul pe care îl folosești.

Completează în timpul ședinței, nu după. O fișă completată la cald este mai exactă și nu depinde de memorie.

Leagă fișa de planul de tratament. Serviciile din plan ar trebui să treacă în fișă pe măsură ce sunt efectuate, fără reintroducere.

Notează pe fiecare dinte. Observațiile pe dinte, nu doar pe pacient în general, cresc precizia clinică și utilitatea de peste doi ani.

Colectează consimțământul și anamneza în formă semnată. Ideal, pacientul le completează și le semnează înainte de consultație, iar documentul ajunge direct în dosar.

Restricționează accesul. Nu toată echipa are nevoie de acces la tot, iar rolurile și permisiunile susțin cerința de protecție a datelor sensibile.

Cum arată fișa de tratament în AtriumApp

Îți construim fișa de tratament ca parte a dosarului electronic al pacientului, care centralizează datele personale, anamnezele, tratamentele efectuate, documentele atașate și notele clinice.

Fiecare fișă este legată de programarea la care s-a efectuat tratamentul, iar fișele unui pacient se văd în ordine cronologică inversă, cu medicul care a efectuat tratamentul și pachetele de sterilizare folosite.

Serviciile din planul de tratament le adaugi în fișă direct din plan, bifându-le, fără să le rescrii. După ce salvezi fișa, serviciile respective sunt marcate automat ca efectuate, iar procentul de finalizare al planului se actualizează.

Pe harta dentară poți roti modelul, selecta mai mulți dinți deodată și documenta starea fiecăruia. Harta pentru adulți folosește numerotarea internațională cu două cifre, iar pentru copii există o diagramă separată. Poți scrie o observație pentru un dinte anume, iar istoricul îți arată tot ce s-a lucrat vreodată pe acel dinte.

Acordul pacientului, fișa de anamneză și acordul pentru prelucrarea datelor se completează prin link securizat trimis prin SMS sau printr-un cod scanat la recepție. Pacientul semnează pe ecran, prin atingere pe telefon sau tabletă ori cu mouse-ul pe desktop, iar documentul semnat se salvează automat ca PDF în dosarul lui.

Serverele pe care rulează aplicația sunt alocate în România, deci în Spațiul Economic European, iar datele sunt salvate zilnic prin backup. Accesul este controlat pe roluri, astfel încât fiecare membru al echipei vede doar ce îi este necesar.

Accesul complet la platformă este oferit cadou clinicilor din România, garantat contractual cinci ani.

Dacă vrei să vezi cum arată o fișă completată, cel mai simplu este să pornești de la dosarul electronic al pacientului și să urmărești drumul unui tratament de la planul de tratament până la fișa care îl consemnează.

Întrebări frecvente

Ce trebuie să conțină fișa de tratament stomatologic?

Datele de identificare, anamneza, alergiile, factorii de risc, istoricul stomatologic, examenul clinic, diagnosticul, tratamentul efectuat ședință cu ședință și consimțământul informat al pacientului, alături de documentele privind prelucrarea datelor. Codul deontologic al medicului stomatolog cere, la art. 34, documente de evidență primară pentru fiecare pacient.

Care este diferența dintre fișa de tratament și planul de tratament?

Planul de tratament descrie ce urmează să se facă, cu etape și costuri estimate, și se discută cu pacientul la început. Fișa de tratament consemnează ce s-a efectuat, ședință cu ședință, pe parcursul tratamentului.

Cât timp trebuie păstrată fișa pacientului?

Codul deontologic al medicului stomatolog prevede la art. 35 păstrarea documentelor medicale în arhivă timp de cinci ani de la data ultimului contact cu pacientul, dacă legea nu prevede un alt termen. Fiecare cabinet își stabilește termenele și prin nomenclatorul arhivistic propriu, aprobat de Arhivele Naționale conform Legii nr. 16/1996.

Este obligatoriu consimțământul informat?

Da. Legea nr. 95/2006 prevede la art. 649 că pacientului i se solicită acordul scris înainte de metode de prevenție, diagnostic și tratament cu potențial de risc, după explicarea lor. Aceeași obligație apare la art. 50 din Codul deontologic al medicului stomatolog.

Surse

• Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, Titlul XVI Capitolul III art. 649-651 și Titlul I art. 27.
• Codul deontologic al medicului stomatolog, Decizia CMSR nr. 6/1AGN/2021, art. 34, 35 și 50.
• Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecția datelor, art. 9 și art. 32.
• Legea Arhivelor Naționale nr. 16/1996, art. 8.