Le dossier de traitement dentaire : ce qu'il doit contenir et comment le tenir correctement

L'utilité du dossier de traitement se manifeste rarement lors d'une journée ordinaire. Elle apparaît lors d'une journée problématique : une réclamation, un contrôle, ou un patient qui revient après deux ans sans se souvenir de ce qui lui a été fait. Le dossier cesse alors d'être une formalité administrative pour devenir le seul élément attestant ce qui s'est réellement passé au cabinet.

Ce guide explique ce qu'est le dossier de traitement, en quoi il diffère du plan de traitement, ce qu'il devrait contenir, ce que prévoit la législation sur sa tenue et sa conservation, et comment le tenir correctement, que vous travailliez sur papier ou en format numérique.

Les références juridiques de cet article concernent la Roumanie. Pour un cabinet établi dans un autre pays, les obligations applicables sont différentes et doivent être vérifiées séparément. Cet article a une finalité informative et ne remplace pas un conseil juridique.

Qu'est-ce que le dossier de traitement dentaire

Le dossier de traitement, également appelé dossier du patient ou dossier dentaire, est le document dans lequel sont consignés les soins effectivement dispensés à un patient : son identité, ses pathologies, le diagnostic établi, le traitement reçu et son évolution.

Il remplit simultanément trois rôles. C'est un document médical, car il assure la continuité des soins quel que soit le praticien de l'équipe qui prend en charge le patient. C'est une preuve de l'activité, car il atteste ce qui a été fait, quand et avec l'accord de qui. Et c'est la mémoire clinique du patient, à laquelle chaque membre de l'équipe peut revenir : antécédents, traitements antérieurs, observations.

Lorsque le dossier est absent ou incomplet, ces trois fonctions disparaissent d'un coup.

Le dossier de traitement et le plan de traitement ne sont pas la même chose

Les deux sont souvent confondus, alors qu'ils regardent dans des directions opposées.

Le plan de traitement décrit ce qui va être fait : les étapes proposées, les actes, les coûts estimés, les alternatives. Il est établi au début et discuté avec le patient.

Le dossier de traitement consigne ce qui a été effectivement réalisé : chaque séance, chaque acte, chaque observation clinique, au fur et à mesure de l'avancement du traitement.

Le plan regarde en avant, le dossier consigne en arrière. Dans un cabinet organisé, les deux ne font pas double emploi : les actes du plan passent dans le dossier à mesure qu'ils sont réalisés, sans être ressaisis.

Ce que contient le dossier de traitement

La liste ci-dessous fonctionne comme un point de contrôle, quel que soit le support utilisé.

**Les données d'identification du patient.** Nom, prénom, numéro d'identification personnel, coordonnées, âge. Pour les mineurs, les données du représentant légal.

**L'anamnèse.** Les pathologies générales pertinentes pour le traitement dentaire : maladies cardiovasculaires, diabète, troubles de la coagulation, grossesse. Ces informations peuvent modifier de façon décisive le choix de l'anesthésique et la stratégie thérapeutique.

**Les allergies.** La rubrique au risque le plus élevé. Toute hypersensibilité connue, en particulier aux anesthésiques ou aux antibiotiques, doit être consignée de manière visible.

**Les habitudes et facteurs de risque.** Le tabac et la consommation d'alcool influencent la cicatrisation et le taux de succès de certains traitements, dont les implants.

**Les antécédents dentaires.** Traitements antérieurs, travaux existants, radiographies, interventions de chirurgie orale et leur ancienneté.

**L'examen clinique.** L'état dento-parodontal, les observations sur chaque dent, les paramètres ayant une signification clinique. Avant des actes à risque, on note parfois aussi des paramètres vitaux, comme la tension artérielle.

**Le diagnostic.** Formulé clairement, comme base du plan de traitement.

**Le traitement réalisé, séance par séance.** La date, les actes réalisés, les matériaux utilisés, le praticien ayant effectué le traitement, l'évolution et les éventuelles complications.

**Le consentement éclairé.** L'élément qui pèse le plus lourd en cas de litige. Le dossier doit attester que le diagnostic, le traitement proposé, les risques et les alternatives ont été expliqués au patient, et que celui-ci les a compris et acceptés.

**Les documents relatifs au traitement des données.** L'accord pour le traitement des données à caractère personnel, les données de santé étant des données sensibles.

Ce que prévoit la législation en Roumanie

Quatre obligations distinctes se superposent au dossier de traitement. Les dispositions ci-dessous sont celles applicables en Roumanie.

**La tenue du dossier.** Le Code de déontologie du médecin stomatologue, adopté par la Décision n° 6/1AGN/2021 du Collège des médecins stomatologues de Roumanie, prévoit à l'article 34 l'obligation pour le praticien d'établir pour chaque patient des documents de suivi primaire et de consigner toute activité médicale dans un document approprié, finalisé par un écrit médical.

**Le consentement.** La loi n° 95/2006 prévoit, au Titre XVI, Chapitre III, à l'article 649, que l'accord écrit du patient est sollicité avant qu'il ne soit soumis à des méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement présentant un risque potentiel, après que celles-ci lui ont été expliquées. Les informations doivent comprendre le diagnostic, la nature et le but du traitement, ses risques et conséquences, les alternatives viables avec leurs risques, et le pronostic de la maladie en l'absence de traitement. L'âge légal pour exprimer le consentement est de 18 ans, avec les exceptions prévues par la loi pour les mineurs. La même exigence figure à l'article 50 du Code de déontologie.

**La conservation.** Le Code de déontologie prévoit à l'article 35 que les documents médicaux sont conservés en archive pendant cinq ans à compter de la date du dernier contact avec le patient, sauf si la loi prévoit un autre délai. À ce délai s'ajoute le nomenclateur d'archivage propre au cabinet : la loi n° 16/1996 sur les Archives nationales oblige, à l'article 8, chaque créateur de documents à regrouper ses documents par délais de conservation, dans un nomenclateur approuvé par les Archives nationales.

**La protection des données.** Le Règlement général sur la protection des données classe les données concernant la santé dans la catégorie particulière de données dont le traitement n'est autorisé que dans les conditions prévues à l'article 9. L'article 32 exige des mesures techniques et organisationnelles adaptées au risque, parmi lesquelles la capacité de rétablir l'accès aux données après un incident physique ou technique. Ce règlement s'applique dans l'ensemble de l'Union européenne.

S'y ajoute le contrôle : la loi n° 95/2006 prévoit à l'article 27 l'obligation pour les prestataires de services médicaux de permettre l'accès aux personnes habilitées à l'inspection, qui disposent d'un droit d'accès aux documents et aux informations.

Au-delà du détail de chaque norme, la conclusion pratique est que le dossier doit exister pour chaque patient traité, être complet, pouvoir être retrouvé même après des années, et être protégé contre la perte et contre l'accès non autorisé.

Là où le papier montre ses limites

Le papier remplit la première condition, l'existence, mais achoppe fréquemment sur les trois autres.

La recherche est le premier problème. Un dossier papier dans une armoire contenant des centaines de chemises est difficile à retrouver rapidement, surtout lorsque le patient revient après quelques années ou qu'il est pris en charge par un autre praticien de l'équipe.

L'exhaustivité est le deuxième. Sur papier, des rubriques sont sautées, l'écriture devient illisible, et le consentement s'égare parfois entre les pages.

La protection est le troisième. Le papier brûle, prend l'eau et se perd, et un exemplaire unique égaré signifie un historique définitivement perdu. Un dossier physique dans un tiroir assure rarement la protection contre l'accès non autorisé qu'exige l'article 32 du règlement.

Comment tenir le dossier correctement

Quelques principes s'appliquent quel que soit le logiciel utilisé.

Complétez pendant la séance, pas après. Un dossier complété à chaud est plus exact et ne dépend pas de la mémoire.

Reliez le dossier au plan de traitement. Les actes du plan devraient passer dans le dossier à mesure qu'ils sont réalisés, sans ressaisie.

Documentez dent par dent. Les observations par dent, et non seulement sur le patient en général, augmentent la précision clinique et l'utilité du dossier deux ans plus tard.

Recueillez le consentement et l'anamnèse sous forme signée. Idéalement, le patient les complète et les signe avant la consultation, et le document arrive directement dans son dossier.

Restreignez les accès. Toute l'équipe n'a pas besoin d'accéder à tout, et les rôles et permissions soutiennent l'exigence de protection des données sensibles.

Comment se présente le dossier de traitement dans AtriumApp

Nous construisons votre dossier de traitement comme partie intégrante du dossier électronique du patient, qui centralise les données personnelles, les anamnèses, les traitements réalisés, les documents joints et les notes cliniques.

Chaque dossier est relié au rendez-vous au cours duquel le traitement a été réalisé, et les dossiers d'un patient s'affichent en ordre chronologique inverse, avec le praticien ayant effectué le traitement et les sachets de stérilisation utilisés.

Les actes du plan de traitement, vous les ajoutez au dossier directement depuis le plan, en les cochant, sans les ressaisir. Une fois le dossier enregistré, ces actes sont automatiquement marqués comme réalisés et le pourcentage d'avancement du plan est mis à jour.

Sur le schéma dentaire, vous pouvez faire pivoter le modèle, sélectionner plusieurs dents à la fois et documenter l'état de chacune. Le schéma pour adultes utilise la numérotation internationale à deux chiffres, et un diagramme distinct existe pour les enfants. Vous pouvez saisir une observation pour une dent précise, et l'historique vous montre tout ce qui a été réalisé sur cette dent.

L'accord du patient, la fiche d'anamnèse et l'accord pour le traitement des données se complètent via un lien sécurisé envoyé par SMS ou un code scanné à l'accueil. Le patient signe à l'écran, par contact tactile sur téléphone ou tablette, ou avec la souris sur ordinateur, et le document signé est enregistré automatiquement au format PDF dans son dossier.

Les serveurs sur lesquels fonctionne l'application sont alloués en Roumanie, donc dans l'Espace économique européen, et les données font l'objet d'une sauvegarde quotidienne. Les accès sont contrôlés par rôles, de sorte que chaque membre de l'équipe ne voit que ce qui lui est nécessaire.

L'abonnement à la plateforme est de 140 EUR par mois, précédé d'un essai gratuit de deux semaines qui ne demande pas de carte bancaire. Il n'y a pas d'engagement de longue durée et vous pouvez résilier à tout moment. Le détail des conditions figure sur la page des tarifs.

Les conditions commerciales diffèrent selon le marché : pour les cliniques établies en Roumanie, l'accès complet est offert à titre gracieux et garanti contractuellement pendant cinq ans.

Si vous souhaitez voir à quoi ressemble un dossier complété, le plus simple est de partir du dossier électronique du patient et de suivre le parcours d'un traitement, depuis le plan de traitement jusqu'au dossier qui le consigne.

Questions fréquentes

Que doit contenir le dossier de traitement dentaire ?

Les données d'identification, l'anamnèse, les allergies, les facteurs de risque, les antécédents dentaires, l'examen clinique, le diagnostic, le traitement réalisé séance par séance et le consentement éclairé du patient, ainsi que les documents relatifs au traitement des données. En Roumanie, le Code de déontologie du médecin stomatologue exige, à l'article 34, des documents de suivi primaire pour chaque patient.

Quelle est la différence entre le dossier de traitement et le plan de traitement ?

Le plan de traitement décrit ce qui va être fait, avec les étapes et les coûts estimés, et se discute avec le patient au début. Le dossier de traitement consigne ce qui a été réalisé, séance par séance, au cours du traitement.

Combien de temps le dossier du patient doit-il être conservé ?

En Roumanie, le Code de déontologie du médecin stomatologue prévoit à l'article 35 la conservation des documents médicaux en archive pendant cinq ans à compter de la date du dernier contact avec le patient, sauf si la loi prévoit un autre délai. Chaque cabinet fixe également ses délais dans son nomenclateur d'archivage propre, approuvé par les Archives nationales conformément à la loi n° 16/1996. Dans un autre pays, le délai applicable est différent et doit être vérifié séparément.

Le consentement éclairé est-il obligatoire ?

Oui. En Roumanie, la loi n° 95/2006 prévoit à l'article 649 que l'accord écrit du patient est sollicité avant des méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement présentant un risque potentiel, après leur explication. La même obligation figure à l'article 50 du Code de déontologie du médecin stomatologue.

Sources

• Loi n° 95/2006 sur la réforme du système de santé (Roumanie), Titre XVI Chapitre III articles 649-651 et Titre I article 27.
• Code de déontologie du médecin stomatologue, Décision CMSR n° 6/1AGN/2021, articles 34, 35 et 50.
• Règlement (UE) 2016/679 sur la protection des données, articles 9 et 32.
• Loi n° 16/1996 sur les Archives nationales (Roumanie), article 8.